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FICHA
DE DENUNCIA O CAMBIO DE TRATAMIENTO ONCOLOGICO
CAJA
DE ABOGADOS PROVINCIA DE CORDOBA.
Ficha
para imprimir formato WORD Apellido
y Nombre:
_____________________________________________________ Fecha
Nacimiento:
____________________Edad:
__________________Doc: _____ Domicilio:
___________________________ Localidad: ______________TE: ______ N
° Beneficiario: _______________Peso:
________Talla: _______ S.Corp: _______ Diagnóstico:
____________________________________________fecha: _________ Estadificación:
(datos positivos)
Examen
clínico: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Estudios
por imagenes: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Laboratorio:
____________________________________________________________ Marcadores:
____________________________________________________________ Endoscopias:
___________________________________________________________ Otros:
________________________________________________________________
Método Diagnóstico:
Punción:
Biopsia:
Cirugía: Histología:
fecha__________
T____N____M___ ______________________________________________________________________
Estadio:
I Localización
de Metástasis: ________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tratamientos
previos
Quimioterapia:
Esquema:
______________dosis:____________________N ° de ciclos: _______fecha: Esquema:
______________dosis:________________N ° de ciclos: _______fecha: ____ Esquema:
______________dosis: _______________ N ° de ciclos: _______fecha: ____ Otras__________________________________________________________________ Hormonoterapia: Esquema:
__________dosis: ____________________________fecha: _____________ Esquema:
__________dosis: ____________________________fecha: _____________ Esquema:
__________dosis: ____________________________fecha: _____________ Otras:
_________________________________________________________________ Radioterapia:
Fecha de inicio: ______________ Fecha de finalización: ____________ Dosis:
_________________Localización:_____________________________________ ____________________________________________________________________
Tratamientos Actuales:
Quimioterapia
Neo Droga:
____________________dosis (mg/m2) _______día:___________Periodicidad__________ Droga:
____________________dosis (mg/m2) _______día:___________Periodicidad__________ Droga:
____________________dosis (mg/m2) _______día:___________Periodicidad__________ Droga:
____________________dosis (mg/m2) _______día:___________Periodicidad__________ N
° de ciclos programados_________________________________________________ Fecha
de inicio programada: _______________________________________________ Observaciones:__________________________________________________________ Médico tratante: ________________________________________________________ Matrícula
N °:_____________Institución: ______________________ TE: ________ Fecha: __________________________Firma y Sello
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